Значение на документацията и графиката в грижите за сестрински грижи

Поддържането на точна документация и диаграми за медицинска грижа на пациентите Ви е добра бизнес практика за Вашето здравно заведение, лекарски кабинет или клиника. Целият медицински персонал трябва да е наясно с медицинската история на клиента, лечението и резултатите, резултатите от теста, лекарствата и лекарските поръчки. Това осигурява възможно най-добрата грижа за пациентите и клиентите, при всяка смяна и при всяко посещение.

Непрекъснатост на грижите

Документирането на лечението и напредъка на Вашите пациенти по време на болничния престой или клиничното посещение гарантира, че всеки член на вашия екип от здравни грижи споделя разбирането си за това, което се случва с всеки човек, на когото служите. Графиката на пациента е документация за това кой какво е направил, кога и какви са резултатите. Досиетата за медицински сестри също гарантират, че потребителят не получава неправилно лечение или същото лекарство два пъти. Графиките на медицинските сестри действат като център за информиране на пациентите за останалата част от здравния екип, а техните бележки гарантират качество и непрекъснатост на грижите.

Идентификация и оценка

Когато пациентът е видян за първи път, обикновено от медицинска сестра, е документирана първоначална оценка на неговото настоящо и минало здраве. Тази оценка изисква вземане на анамнеза и някои основни идентификатори като височина, тегло, кръвно налягане, пулс и дишане. Целта на това е да се оцени непосредственото състояние на пациента и да се определят неговите здравни нужди, да се определи план за действие и да се разработи предложен резултат. Всички необичайни находки се докладват на основния доставчик на здравни грижи, обикновено лекарят, който записва.

Планиране и оценка

От тази първоначална оценка Вие и Вашият здравен екип можете да разработите план за действие. В зависимост от състоянието на пациента, екипът може да се състои от няколко клинични специалисти, медицински сестри, физиотерапевти, диетолози и социални работници. Поддържането на вашите документи и файлове за медицински сестри е необходимо, за да може всеки член на екипа да предаде план за действие и лечение, какви резултати се очакват и дали се правят промени; всички лекарства са документирани. Графиките включват също как пациентът реагира на лечението и неговата психическа нагласа. Тези бележки помагат на вашия екип постоянно да оценява и актуализира плана за лечение, за да го поддържа подходящ и ефективен.

Други употреби

Документацията и картите за медицински сестри се използват и за административни цели. В края на всяко пребиваване или лечение, медицински кодери - хора, които преглеждат диаграмата на пациента за процедури, посещения на лекар, лекарства, интервенции за кърмене, операции и лечения - нанесете подходящия код и ги изпратете на медицинската застрахователна компания за плащане. В случаите на злоупотреби тези документи се считат за правни документи и могат да бъдат използвани в съда. В някои случаи в проучванията се използват диаграми и документация, които също могат да се отнасят за целите на акредитацията, за да се прецени дали качеството на грижите, които предоставя вашата институция, е в съответствие с медицинските стандарти и ако спазва правилните процедури и протоколи.